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2013年前也仅服务了不到500万人,许多医生和政策

作者: 国际快讯  发布:2019-10-16

奥门银河官网,摘要: 美国医生匆忙诊治、在检查过程中从来不看电脑、开错药、或者干脆不听病人讲话,病人失去关键诊治机会。研究表明,过去三十年来病人对医生的满意度急剧下降。其它方面的情况似乎也没有好多少。专家发现,问题出在美国的医疗体制。美国医生看病很粗糙 专家找病根美国中文网报道:美利坚大学(American University)38岁的副教授弗雷德·霍里戴(Fred Holliday)四年之前开始感到多种不适,包括消瘦和血压升高。随后,他一条肋骨骨折。他感到背疼难忍。每次出现新问题,这名华盛顿居民都去找自己的医生。但医生给他“头痛医头、脚痛医脚”:先是开出控制血压药物,接着说他肋骨骨折是因为感冒之后剧烈咳嗽引起。他疼痛难忍之时,那名医生为他增加止痛药。美国医生要靠“大批量”病人,弥补医疗保险公司降低收费计划。(新闻周刊图) 几个月之后,弗雷德的妻子列金娜(Regina)到网上查看相关症状。所有症状表明他患的是肾癌。忧心忡忡的这对夫妇再去医生那里时,那名女医生走进检查室,看了弗雷德的检验图表,然后头也不抬就问:“霍里戴先生,你是否感到忧郁?”列金娜感到不可相信,她感觉那名医生根本没有操心。在列金娜的坚持下,那名医生才让他去做核磁共振检查,后者显示弗雷德患肾癌。他3个月之后死亡。《新闻周刊》(Newsweek)说,类似霍里戴的故事最近正在各地出现,尽管多数人结局并非如此悲惨,它们是医疗界出现严重缺失的信号。不高兴的病人抱怨他们的医生粗糙鲁莽、并在接受消费者网站HealthGrades和Angie’s List调查时,给他们很差的评价。他们讲述被医生匆忙诊治、失去关键诊断机会、在检查过程中从来不看电脑、开错药、或者干脆不听病人讲话。研究表明,过去三十年来病人对医生的满意度急剧下降。其它方面的情况似乎也没有好多少。在消费者报告(Consumer Reports)的最新民调中,70%的医生报告,自从他们开始行医以来,同患者的关系一再受到侵蚀。许多医生和政策专家说,问题的核心在于医生-病人关系摩擦。越来越多研究也表明同可信赖医生建立联系的重要性。得克萨斯大学医疗人文学研究所主任布洛迪(Howard Brody)说,人体内部总是说有某种关系比较好。好消息在于:医疗服务也许到了最低点,但决策者和医生都已经开始重建医患关系,今后唯一的方向就是改进。年龄较大的人曾经看过1960年代的电视剧、亲戚般的维尔比(Marcus Welby)医生,也许都记得当时自己的家庭医生至少有某些相似之处。回到那个时候,医生了解我们及其病痛,他们知道我们的孩子何时出生,我们对工作态度如何以及夫妻关系亲疏、我们脸上的痛苦表情是真病还是假病。现在,如果医生知道如何念你的名字,你就算是幸运,更别说你的病史。至少部分原因应当归咎于1980年代和1990年代开始的管理医疗革命,那最初是出于改善医疗质量和控制开支的好意,最终却变成医患关系破裂。许多保险公司都强调降低开支措施,却牺牲质量。他们同医生谈判越来越低的收费,后者减少花费在病人身上的时间,导致医患关系紧张。尽管过去十年来以上加快诊治步伐,多数医生却收入下降。2006年的一份报告发现,2003年通胀调整后的医生收入比1997年减少7%,而家庭医生下降10%。 同时,许多保险公司控制某些服务。这就迫使医生告诉病人,他们的保险公司不提供他们认为需要的某些治疗。保险公司也在限制医生网络,在雇主转换保险公司时,雇员只好重新挑选家庭医生。家庭医生、戴维斯加州大学内科副主任克拉维兹(Richard Kravitz)说,如果想破坏相互信任,病人同时改换保险计划和家庭医生是最彻底不过。旧金山加州大学医学院教授波丹海墨(Thomas Bodenheimer)说,病人不满和医生不堪重负形成完美风暴。尽管专科医生可以通过增加检验来补偿收费下降,家庭医生却要根据病人访问次数收费。他们所能做的就是增加每天预约数量,增加接受病人数量。波丹海墨说,家庭医生要干好本职工作,接受病人数量应当低于1800人。但今天的美国家庭医生平均接受病人数量为2300人。所谓的医疗补助工厂(Medicare Mills)--穷人诊所--每个医生接受的病人数量超过3000人。今天的诊治时间很短,尽管治疗糖尿病和心脏病等普通疾病诊治手段却更为复杂。家庭医生要求进行的测试和化验数量猛涨。专家估计,假如一名医生有2000名病人,每天就需要17个小时的时间提出相关治疗建议。当每个病人只能安排15分钟时间的时候,医生只能是匆匆忙忙。波丹海默说,那是家庭医生过去30年来的情况,那种情况害死人。加拿大和美国的研究还发现,病人开始解释自己的病情时,医生平均每23秒打断病人一次。在25%的诊治过程中,医生甚至不问病人何处不适的问题。在覆盖300名病人、34名医生的另一研究中,医生平均花费1.3分钟时间告诉病人相关病情及诊治,而且他们为病人提供的信息专业性太强、病人无法理解;另一方面,这些医生自认为他们为每个病人平均花费超过8分钟时间。在另一研究中,四分之三的医生未能清楚说明如何服药。被问到如何服药时,半数病人一无所知。马克尔基金会(Markle Foundation)去年的调查也发现,大约30%的医生忘记病人告诉他们的重要信息。在对医生表现的研究中,病人在30种主要疾病中,仅仅得到55%的建议治疗。同时,医生却开出太多错误的检验和诊治。在2000年到2005年期间,每年CT扫描数量几乎翻倍,达到7500万人次。专家说,许多都是出于习惯或者担心官司,而不是因为它们能帮助医生正确诊断病情。抗忧郁症药物同时猛增,通常病人并没有精神异常,而制药公司当时正在大力推销治疗忧郁症新药。大处方--一次开出很多种药物--也很猖獗,尤其是针对老人的处方。

“医师职业用它非凡的仁慈区别于其他职业。”这是著名现代医学大师、加拿大医生威廉·奥斯勒(1849-1919)的一句名言。其实在中国,“医者仁心,医者父母心”的说法也为人们耳熟能详。但近期接连爆出的恶性医患冲突让很多人产生疑问:中国的医生和患者何以从“救助关系”沦为“致命关系”?

最近两年,一分钟诊所突然在美国蹿红,患有常见病的病人不用预约家庭医生,用午餐时间就可以在超市看病取药,而且医疗保险可以报销。在中国移动医疗也开始线下拓展的今天,我们看看这种便利诊所具体是如何运营的,对我们有什么启发?

此类“白色暴力”让人同情医生的遭遇,但不间断出现的各种负面事件也令 “白衣天使”形象大大受损。与中国医生的尴尬处境相比,在西方国家,医生不仅能赚钱,社会地位和形象也好得多,尽管也存在这样那样的问题,但医患关系相对良好,这其中的很多经验值得借鉴。

早在2000年时,一分钟诊所在明尼苏达州就显露了雏形。但是在当时,一分钟诊所只能治疗咽喉炎、流感、孕检、膀胱炎、外耳炎和鼻窦炎这几种病,而且只能付现金,医疗保险不报销。作为“便捷诊所”行业的先行者之一,美国药品零售业大腕CVS目前在31个州拥有近1000家诊所,在2013年累计服务了1800万名患者。一分钟诊所近两年的发展非常迅速,在两年前,2013年前也仅服务了不到500万人。CVS计划在2017年开至少1500个诊所。所有的CVS诊所均使用最前沿的诊疗指南,并通过了The Joint Commission的医疗质量认证。总体看来,便捷诊所的数量增加迅速,至今已有1866间,CVS约占一半的数量。

西方医生地位令人艳羡

需要说明的是,CVS虽然名义上是药店,但其实是个中型超市,也卖食物、婴儿用品、化妆品等生活用品,在一些大城市甚至可以照相、买花等。

世界医学会1969年修订的《日内瓦宣言》写道:我要凭自己的良心和尊严来行医;病人的健康是我首先考虑的;我要保守一切我所知道的病人的秘密,即使病人死后也这样;我要运用掌握的一切手段,保持医务界光荣和高尚的传统……这段话堪称医务工作者的基本行为规则。医学以服务他人为特征,而合格的医生还需要坚实的专业技能,这两个因素或许能部分说明医生职业为何理应受到尊重。

不光是CVS,沃尔玛,Walgreen、Kroger、Target和Rite Aid也纷纷开展了这种便利诊所业务,但侧重略有不同。沃尔玛更倾向定位自己为家庭医生,即除了常见病,主要提供慢病管理服务。在沃尔玛诊所,每位病人每次就诊收取40美元,若是沃尔玛员工仅需付4美元诊费;而CVS和Walgreen都是按照病种收费, 实验室检查、药品、疫苗则需要支付其他费用。

德国著名民调机构阿伦巴赫研究所最新公布的民调显示,76%的德国人认为,医生是最值得尊敬的职业,护士以63%排名第二位。该研究所专家称,过去20年,医生这一职业一直保持着超过70%的受尊敬程度。此外,德国2013年职业报告显示,医生的“入门工资”每年高达4.5万欧元;高级医师每年工资为11.3万欧元;年长的主任医生平均在26万欧元左右。这比律师、经济顾问、工程师等高收入群体还高。

在诊所,主要由一位执业护士(nurse practitioner)或医生助理(physician assistant)首诊。医生助理、执业护士与普通护士不同,必须具有硕士学位并在相关专业轮转后才可获得执照,如家庭医生方向、儿科方向等。获得执照后,在过半数的州内可以独立看诊常见病,在其余的州内则需要在医生的监督下诊疗。如果经过执业护士或者医生助力的诊断,初步判定是一分钟诊所可以治疗的疾病,病人就可以立刻进行抽血等化验检查以确诊,确诊后即可处方给药。因为便利诊所一般开在连锁药店,或者售卖药品的超市,所以病人可以很方便地取药。诊所内没有医生(Medical doctor),遇到诊所处理不了的问题就会推荐病人去急诊就诊。

在英国,社会对于医生的尊重同样在收入上直接表现出来。今年9月,英国卫生与社会护理信息中心统计称,在2011-2012年度中,年收入超过15万英镑的家庭医生共有3620人,其中有670人年收入超过20万英镑。而英国首相卡梅伦的年收入只有14万多。虽然和这些“最富医生”不能比,英国的医生年薪平均也有8万多英镑。

在服务价格方面,一分钟诊所是明码标价的,包括的服务有:

加拿大医生的高地位不仅体现在收入上,更体现在荣誉感强。加拿大医生分为家庭医生和专科医生两大类。专科医生大多拥有自己的独立诊所,又和公立医院挂钩,是真正的“自由职业者”,自主性非常强,也因此地位崇高。家庭医生遍布加拿大各个社区,他们承担了几乎全部门诊任务,并有权安排病人接受各类医学检查、专科治疗,可以说是加拿大福利医疗体系承上启下的纽带。

小病(79~99美元/每种):包括轻度过敏、咳嗽、外耳炎、单核细胞增多症、结膜炎或睑腺炎、鼻窦炎或鼻塞、咽喉炎、上呼吸道或泌尿系感染等;

不仅如此,家庭医生一直有个传统“特权”:给社区内需要“介绍信”的居民签署“介绍信”,这种介绍信在申请护照、参军、就读某些名校时是必备的,除了家庭医生,社区内只有议员、牧师等有这样的权利。

轻伤(79~99美元 /每种):如虫咬、轻度烫伤、轻度刺伤、扭伤、拔刺、拆线等;

医患关系也有过“黑暗时刻”

预防及监测(59~99美元 /每种):包括检测糖化血红蛋白(以观察血糖控制水平)、血脂,查体、糖尿病初筛及监测、高血压评估及监测、高血脂监测;

医生的地位在西方并非一直很高。《十日谈》中有一个故事,说一名医生世家的少女为国王治好了病,国王感激之余满足少女愿望,撮合了少女和其暗恋的贵族军官成亲,但新婚丈夫却嫌妻子出身低微而离家出走。这虽然是故事,却也表明那时候的医生地位并不高。只是随着基督教会大力兴办附属医院,以及文艺复兴前后医生们在鼠疫等大规模疫病中救死扶伤,加上科学发展带动医学进步,医生的地位水涨船高。

皮肤病(79~99美元 /每种):如痤疮、脚癣、水痘、溃疡、湿疹、脓疱疹、虱子、癣、疥疮、带状疱疹、晒伤、疣等;

美国诺贝尔文学奖得主辛克莱·刘易斯在小说《阿罗史密斯》中深入刻画过医学界沉沦的状况,描述了一个沉溺于实用主义、拜金主义的时代,医生为聚敛钱财、捞取功名而弃道德于不顾。书中的罗斯科·吉克教授公然称:“知识是医学界最宝贵的东西,可是如果你不能把它卖出去,它就一点用处也没有……不管病人是新朋友还是老朋友,你始终必须对他用点‘商业手腕’。”

接种疫苗及注射(37~235美元/每种):如计划生育、流感疫苗、甲肝疫苗、乙肝疫苗、HPV疫苗、小儿麻痹疫苗、脑膜炎疫苗、麻腮风疫苗、破伤风疫苗、百白破疫苗、VB12等;

文学描述折射社会变迁。 西方医生地位之高或许是当地社会医患关系相对和谐的一个体现,但西方医疗体系的建成和完善并非一蹴而就。历史上,加拿大的医生就曾声名狼藉。上世纪初,加拿大尚无全民医保,医生唯利是图,只给有钱人治病,被社会痛斥为“随行就市的肮脏职业”,医患纠纷很多。

健康咨询(28~99美元/每种):如学校体检、夏令营体检,开肾上腺素针自注射器等处方药,睫毛纤长、晕车、怀孕、戒烟、减肥咨询,结核测试等。

德国社会学者弗瑞里克表示,德国战后“经济奇迹”时期,也有过医患问题期。那时,西德经济发展两位数增长,但环境污染突出,民众健康堪忧,甚至在鲁尔区出现“肺病村”。医院与病人、医生与病人摩擦比较多、恶性事件比较多。即使现在,医患矛盾也常常出现。

CVS只诊疗固定病种,即超过上述病种则不予诊治,推荐病人去急诊。

去年10月的一天,两名持棍棒男子进入久负盛名的柏林夏里特医院妇科主任办公室,大打出手,造成这名44岁医生肋骨骨折。去年3月,德国南部普法尔茨一名78岁的退休老人,在疗养院枪杀了他的两名治疗医生,并射伤一名女护士,最后开枪自杀。

CVS接受大多种类的医疗保险,病人在就诊前告知CVS的执业护士保险种类,即可记账在保险公司,报销比例随不同的保险公司而不同。若不接受医疗保险,费用与医院相比也很便宜。收费包括病种收费、化验检查和药费。例如,一个流感病人,需要缴纳79美元的病种费,39美元的病毒检查费和相应的药费。病人可以付现金、支票或信用卡。

英国全民医保体系于1948年建立后,英国人普遍认为是国家文明化的一个巨大飞跃。然而,随着就医和接受护理人口的不断增加,争议和批评越来越多 。在成千上万件投诉案例中,“阿蒂亚斯事件”是家喻户晓的一宗。2003年,一名叫阿蒂亚斯的80岁老妇由于无法忍受等待治疗的痛苦而筹资8000英镑前往德国进行了手术。她气愤地说,“我爱我的国家,但国家却不爱我”。这段愤慨之词被英国媒体争先转载。

2013年前也仅服务了不到500万人,许多医生和政策专家说。从收入来看,便利诊所的医生助理或执业护士的平均年薪为91,000美元,或44美元/小时,比全国医生助理平均公司高12%,比全美工作的平均薪水高39%。

而在承袭苏联“免费医疗”体制的俄罗斯,诸如取药、整容、医牙等却不在免费之列。简单讲,俄罗斯的免费医疗如同“喝粥”,人人都有,但想要不排队吃饱吃好,还得多掏钱。在一个关于医生笑话的网站上,排在榜首的段子是: “医生,我还能活多久?”“那要看你还剩多少钱?”9个俄文单词同样是俄罗斯医患关系现实尴尬的一个写照。

一分钟诊所的优点是:和动辄等待数周、节假日休息的家庭医生相比,便利诊所不但速度快、不需要预约,而且价格透明,特别适于不严重但不能拖的常见病、小病,或不需要医生诊断即可完成的疫苗注射等。且相较于见一次医生就150美元~300美元的成本,保险公司也乐意支付一分钟诊所的诊疗费用。

借规则建立信任关系

一分钟诊所的缺点是:对于病人来说,诊所内的设施过于简陋,甚至在一些诊所没有可以躺下来的病床;有时一分钟诊所的诊疗记录不能送到医生办公室,这可能导致无法预计的药物相互作用,重复开药等等。员工的满意度较差,例如执业护士需要做记账、拖地、清理房间等护士的活儿;看病流程非常程式化,并没有临床的感觉;排班多,经常周日也得上班等。

西方医生地位的确立以及医患纠纷的解决与社会的进步、法律法规的完善分不开。事实上,西方社会也一直重视从伦理道德入手培育医疗行业的人文氛围。美国在19世纪就制定《医学医德手册》。法国在《医学专业指南》中明确规定,医务人员必须使病人感到心理舒适,举止谈吐要礼貌和善,在人际关系方面要处理好与护理人员、病人和病人家属及药商等的关系。1999年,美国医学教育资格认证委员会还把人际交往与沟通技能列为住院医师必备技能之一。

虽然“一分钟诊所”打着看病方便的招牌,但其实诊所间差异相当大:在大城市的诊所可能从早上8点开到晚上10点,但小城市一周可能只有两天的早上9点到下午3点可以就诊,在后者诊所中等待的时间并不比医生办公室的时间短。诊所并没有服务到美国最需要医疗服务的低收入人群,而是仅方便了那些富人区有保险但是嫌麻烦的人,因而低收入人群还是会继续用急诊室资源,美国的总体医疗费用并没有因一分钟诊所的出现而下降。

“从摇篮到坟墓”,这个英国人常说的福利保障制度中,最离不开的就是医护人员。恰恰因为他们太重要,对于医护行业的尊重尤甚,而监督也最为严格。在英国,“送礼”往往是在病人出院之后,患者才送上一份心意,而且往往是一盒糖果、一张贺卡。即便如此,如果事先送上这类几英镑钱的礼物给医生,也往往让他们勃然大怒。

美国的普通居民总体来看非常欢迎一分钟诊所,因为家庭医生预约很慢,急诊很贵,一分钟诊所可以看“等不起”的常见病,弥补了市场失灵。但是,美国医师协会强烈反对一分钟诊所,因诊所中的“医生”均为助理医师或执业护士,美国医师协会认为这不能给病人最好的治疗,反而可能耽误病人病情。虽然一分钟诊所的执业护士、医生助理理论上有医生监督,但医生数量非常非常少,约一个地区仅一个,并不能提供诊疗服务,更有挂名来撇清责任的嫌疑。

德国同样力争确保医生和患者之间不会发生“金钱关系”。德国“医药分开”,医生只管看病,病人的医疗费和药费都由保险公司支付。保险公司会监督医生。有一次记者送给一名医生一包茶叶表示感谢,这名医生严肃地说,已超过10欧元,这是违法的。

除了坚守原则,西方医生职业也显得人情味很浓。“有心事,找医生”,这在德国几乎成为习惯。很多人有什么事都会去问医生,而很多是家务事。《环球时报》记者日前去一家诊所看病,看到一个病人见到医生后竟哭了起来。原来,她最近刚失业。这名外科医生也临时担负起心理医生的职责。在德国,医生和患者见面就像一对朋友。

在俄罗斯,《环球时报》记者有过多次就诊经历,感觉这里硬件较中国落后,但卫生条件良好,医护人员较为有礼。对待患者通常直呼其名,而不是用冷冰冰的床号来代替。俄罗斯医生收入不算太高,但属于社会精英阶层,社会也特别强调对医生综合素质的培养,而不仅仅是知识的传授。俄罗斯阿尔泰国立医科大学招生广告上清晰地写着:“医生应该爱人,医生必须拥有良好的知识,随时应对最复杂的状况,没有爱及同情心,是当不了好医生的”。

英国独立研究机构“福斯特医生”研究员托马斯·凯恩对《环球时报》记者说,医患矛盾在英国、德国或瑞士一样存在,只是程度不同而已,这并不是中国特有的产物。他认为,解决医患冲突,关键在于政府是否愿意花精力,负起更多责任。凯恩说,对于医患关系突出的问题,任何一个政府都不应当指望靠民众的忍耐来缓解矛盾。

中印等国在消费文化上往往存在有求于医生、医疗系统的心理,在这些国家,需要有更多的独立监督机构,来保障病患的权益。

德国社会学者弗瑞里克对《环球时报》记者表示,中国要减少医患矛盾,关键是建立起患者对医生的信任关系。可以借鉴德国经验,比如让人人有医疗保险,企业和员工各出一半;治疗和药店分开,把监督医生和药店的工作交给保险公司;建立独立调解机构等。(环球记者:纪双城,巴斯,青木,陶短房)

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